Polonijny Portal Medyczny
    • Search for:
    14cze, 2024
    Polscy lekarze przeprowadzili kolejny pionierski zabieg kardiochirurgiczny

    Zespół kardiochirurgów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach przeprowadził pionierski zabieg implantacji nowej zastawki TAVI, jest to pierwszy taki zabieg w Polsce.

    Zabieg implantacji zastawki TAVI polega na wymianie uszkodzonej zastawki na nową bez konieczności otwierania klatki piersiowej. Zastawka wprowadzana jest naczynia krwionośne i umieszczana w sercu, gdzie zastępując dotychczasowa wspomaga przepływ krwi i działanie serca. Zabiegi z wykorzystaniem zastawki TAVI wykonuje się przede wszystkim u pacjentów, którzy ze względu na inne obciążenia nie kwalifikują się do tradycyjnych zabiegów z otwarciem klatki piersiowej.

    Specjaliści z Kielc wykonali zabieg implantacji zastawki nowej generacji (samorozprężalnej), operacji dokonano u pacjentki z miażdżycą poprzez bezpośrednie nakłucie aorty. Chora ze względu na rozsiana miażdżycę i tzw. mały kaliber naczyń nie posiadała żadnych dostępów naczyniowych, dlatego też jak zauważają specjaliści konieczne było zastosowanie małego cięcia w klatce piersiowej i wprowadzenie zastawki poprzez bezpośrednie nakłucie aorty.

    Pionierski zabieg z wykorzystaniem zastawki TAVI nowej generacji był przełomową operacją w Polsce, niemniej jednak specjaliści podkreślają, że małoinwazyjne zabiegi z wykorzystaniem standardowych zastawek TAVI są regularnie przeprowadzane m.in. w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach.

    Źródło: PAP

    20maj, 2024
    W Polsce po raz pierwszy dokonano implantacji sztucznego serca nowej generacji

    Specjaliści z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w kwietniu po raz pierwszy w Polsce dokonali implantacji całkowicie sztucznego serca.

    Zabieg wykonany w Klinice Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UCK WUM to pierwsza w Polsce i 58. Na świecie operacja, podczas której dokonano implantacji całkowicie sztucznego serca (TAH, total artifical heart), francuskiej produkcji Aeson Carmat.

    Przeszczepiony narząd obecnie jest najnowocześniejszym modelem sztucznego serca na świecie. Polscy specjaliści w kwietniu przeprowadzili implantację u 37-letniego mężczyzny, który trafił do szpitala z ciężką obukomorową niewydolnością serca. Choroba uniemożliwiała mężczyźnie normalne życie, przed operacją pacjent miał problem z wejściem na pierwsze piętro, zaś ciężkie nadciśnienie płucne i choroby współistniejące zdyskwalifikowały mężczyznę z przeszczepu serca.

    Nowoczesne urządzenie składa się dwóch krążących wirników, dookoła których znajduje się żel napędzający dwie biologiczne membrany, do których napływa i z których odpływa krew. Sztuczny organ zawiera specjalistyczne czujniki, które regulują się samodzielnie w zależności od aktywności pacjenta i jego wysiłku fizycznego. Na zewnątrz zaś sztuczny organ łączy się ze sterownikiem zasilanym czterema akumulatorami, dzięki czemu pacjent może swobodnie funkcjonować w środowisku domowym, podczas gdy koordynatorzy mechanicznego wspomagania krążenia mają możliwość stałego monitoringu chorego poza murami szpitala.

    Przed przystąpieniem do wykonania operacji zespół specjalistów został szczegółowo przeszkolony przez producenta nowoczesnej aparatury, zarówno w przestrzeni działania sztucznego organu, jego implantacji oraz postępowania z pacjentem w okresie przed i po zabiegu. Operacja zakończyła się pomyślnie, dając nadzieje na znaczną poprawę komfortu życia pacjenta.

    Źródło: UCK WUM, PAP

    15maj, 2024
    Po raz pierwszy w Polsce wykonano zabieg z wykorzystaniem utrwalonej zastawki biologicznej

    Kardiochirurdzy z Górnośląskiego Centrum Medycznego wykonali pierwszy w Polsce zabieg TAVI z wykorzystaniem specjalnie utrwalonej zastawki biologicznej. Nowoczesna technologia w opinii lekarzy może mieć wpływ na wydłużenie trwałości zastawkowych protez biologicznych.

    Specjaliści z Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach przeprowadzili przełomowy zabieg TAVI z wykorzystaniem specjalistycznej utrwalonej zastawki biologicznej, operację przeprowadzono u 58-letniego mężczyzny.

    Nowatorska zastawka służy do wszczepiania wśródskórnego u pacjentów z stenozą aortalną, nowością jest wykorzystanie nowego materiału do budowy urządzenia, głównie płatków zastawki. Użyte tworzywo jest materiałem biologicznym pochodzącym z osierdzia wołowego, zaś samo nowatorskie konserwowanie płatków zastawki znacznie minimalizuje ryzyko degeneracji zastawki. Dotychczas stosowane zastawki biologiczne po około 5-7 latach użytkowania kwalifikowały się do wymiany, natomiast zastosowanie nowatorskiej metody zdaniem naukowców skutkować powinno znacznie dłuższym okresem prawidłowego ich funkcjonowania, co zdaniem naukowców przekładać się ma na komfort pacjentów spowodowany brakiem konieczności powtarzania zabiegów lub znacznie mniejszą ich częstotliwością.

    Lekarze podkreślają, że zwapnieniu z czasem ulegają zarówno protezy stosowane w klasycznych operacjach, jak i wszczepiane przezcewnikowo – TAVI. Klasyczna operacja wszczepienia zastawki polega na otworzeniu klatki piersiowej, zatrzymaniu akcji serca, następnie naprawieniu zastawki sercowej, natomiast zabieg TAVI charakteryzuje się znacznie mniej inwazyjnym wszczepieniem wykonanym poprzez dostęp przeznaczyniowy – z dostępu przezudowego, bądź przezszyjnego. Właśnie poprzez tętnicę szyjną wykonano wszczepiona została specjalnie utrwalona zastawka biologiczna u 58-letniego pacjenta w Katowicach.

    Pacjent, u którego przeprowadzono przełomowy zabieg TAVI z wykorzystaniem specjalistycznej utrwalonej zastawki biologicznej zadeklarował, że nie odczuwa żadnych dodatkowych objawów po operacji i z nadzieją oczekuje na poprawę stanu zdrowia po wykonanym zabiegu. Zaś zespół specjalistów GCM zapewnia, że planuje kontynuację zastosowania tej metody leczenia dla szczególnie obciążonej populacji chorych z ciężką stenozą aortalną.

    źródło: PAP

    10maj, 2024
    Po raz pierwszy potwierdzono występowanie w mózgu ośrodka sterującego reakcjami immunologicznymi

    Naukowcom udało się po raz pierwszy potwierdzić, że tak jak od dawna przypuszczano w mózgu znajduje się ośrodek sterujący reakcjami immunologicznymi.

    Specjaliści na łamach „Nature” poinformowali, że po raz pierwszy udało się naukowo potwierdzić istnienie w mózgu ośrodka sterującego reakcjami immunologicznymi, który przez nerw błędny reguluje przebieg odpowiedzi zapalnej.

    Od dawna przypuszczano, że takie połączenie istnieje w ludzkim organizmie, jednak dopiero teraz fakt ten udało się po raz pierwszy naukowo potwierdzić. Naukowcy podkreślają, że odkrycie to otwiera nowe możliwości terapii wielu chorób, od autoagresji po wstrząs cytokinowy.

    Ośrodek sterujący reakcjami immunologicznymi wykryto w pniu mózgu, łączącym mózg z rdzeniem kręgowym. Wiadomo, że znajdują się w nim ważne ośrodki modelujące układ krążenia i oddychania, podejrzewano także, że obecny jest także fragment wpływający na układ immunologiczny, jednak nie znano mechanizmu jego działania.

    Amerykańskim naukowcom udało się dowieść, że w pniu mózgu znajdują się komórki nerwowe, które sterują delikatna równowagą pomiędzy zbyt słaba i zbyt mocną reakcja odpornościową, od której zależy w jakom stopniu organizm będzie zwalczał infekcję. Podczas, gdy infekcja jest dość słaba zakażenie się nasila, z kolei gdy jest zbyt mocna może rozwinąć się choroba autoimmunologiczna, której stan doprowadza do tego, że komórki odpornościowe zaczynają zwalczać własne tkanki, a nie zarazki.

    Badania wykazały, że sygnały z mózgu przekazywane są do nerwu błędnego, będącego nerwem czaszkowym, który nie przechodzi przez rdzeń kręgowy. Uruchamia on przywspółczulny system nerwowy i wpływa na wiele procesów w organizmie, głównie na prace mięśnia sercowego i układu pokarmowego, ale też reakcje odpornościowe. Badania pozwoliły na odkrycie neuronów mających wpływ na równowagę reakcji immunologicznych.

    Naukowcy podkreślają, że odkrycie to w przyszłości może wspomóc ustalenie przyczyn wielu zaburzeń immunologicznych. Możliwe również, że w przyszłości stosowanie odpowiednich terapii celowanych wpływających na nerw błędny umożliwi leczenie stwardnienia rozsianego oraz reumatoidalnego zapalenia stawów. Badania będą kontynuowane, gdyż jak podkreślają badacze wszystkie interakcje między mózgiem i systemem immunologicznym w dalszym ciągu nie są znane.

    Źródło: PAP

    29kwi, 2024
    Nowe mini-okrężnice mają ułatwić badania nad rakiem jelita grubego

    Naukowcy opracowali nowy, bardziej realistyczny model jelita grubego, jak podkreślają ma on wspomóc dalsze postępy w walce z nowotworami tego narządu.

    Osiągnięcie najlepszych efektów w walce z nowotworami możliwe jest dzięki opracowaniu jak najbardziej realistycznych i wyrafinowanych modeli, odwzorowujących naturalne jelito, funkcjonujące w ludzkim ciele. Taki jest właśnie nowo powstały model jelita grubego, opracowanego przez naukowców, który umożliwia laboratoryjne odwzorowanie nie tylko naturalnych funkcji narządu, ale też proces rozwoju nowotworów jelita grubego.

    Dotychczas w procesie badawczym wykorzystywano modele zwierzęce lub uproszczone metody hodowli komórkowej, które wspomagały proces badawczy, jednak nie wystarczały, aby w pełni uchwycić złożone wzajemne oddziaływanie czynników zaangażowanych w rozwój nowotworu. Nawet organoidy, ani wyhodowane w laboratorium miniaturowe wersje organów nie pozwalały na dokładne odwzorowanie zachowania komórek nowotworowych.

    W celu zrozumienia złożonych procesów choroby naukowcy stworzyli modele precyzyjnie odzwierciedlające proces rozwoju choroby. W tym celu naukowcy połączyli techniki mikroprodukcji (wytwarzania mikroskopijnych struktur) oraz inżynierii tkankowej, co pozwoliło na dokładne odtworzenie tkanek okrężnicy, co umożliwiło również kompleksowa stymulację procesu powstawania nowotworów poza organizmem.

    Powstałe miniatury jelita grubego nazywane są mini-okrężnicami i oprócz odwzorowania fizycznej struktury tkanki okrężnicy potrafią również odzwierciedlać różnorodność komórkową tkanek w stanach zdrowia i choroby.

    Naukowcy podkreślają również, że dzięki poddaniu komórek miniaturowych okrężnic kontrolowanym mutacjom onkogennym możliwe jest szczegółowe śledzenie procesu rozwoju nowotworu w tym obszarze. Nowatorski model opracowali członkowie grupy Matthiasa Lutolfa z francuskiej Ecole Polytechnique Federale de Lausanne przy wsparciu grupy Freddy’ego Radtke i współpracowników z Institute of Human Biology, Roche Innovation Center Basel w Szwajcarii.

    Źródło: PAP

    24kwi, 2024
    Polscy naukowcy opracowują nowy rodzaj stentu do angioplastyki wieńcowej

    Naukowcy z Wrocławia pracują nad nowym rodzajem stentu do angioplastyki wieńcowej. Oprócz zapobiegania ponownemu zwężaniu się naczyń krwionośnych ma on również przyspieszać proces gojenia się ran oraz hamować procesy zapalne.

    Specjaliści podkreślają, że prace nad projektem nowego rodzaju stentu są zaawansowane. Głównym zadaniem jakie postawili sobie badacze jest opracowanie stentu, który oprócz zapobiegania restenozie – ponownemu zwężaniu się naczyń krwionośnych, będzie także przyspieszał proces gojenia się ran oraz hamował procesy zapalne. Dodatkowe funkcje nowopowstającego stentu są bardzo ważne, gdyż jak podkreślają naukowcy przyrost blaszki miażdżycowej nie jest jedynym objawem choroby atakującej naczynia krwionośne, bardzo często tego typu schorzeniom towarzyszy również dynamiczne zaostrzenie stanu zapalnego.

    Zabieg angioplastyki może się wiązać z drobnymi powikłaniami w postaci zranień ścian tętnicy, zaś w miejscu samej implantacji stentu często gromadzą się makrofagi, które często są źródłem procesów patologicznych, przebudowujących wewnętrzną ścianę naczynia. Charakterystyka nowopowstałego stentu ma dążyć do wyciszenia negatywnego działania makrofagów, naukowcy takie właściwości chcą uzyskać poprzez pokrycie powierzchni stentu cząsteczkami naturalnie syntezowanymi przez organizm, których składu nie ujawniono ze względu na tajemnicę związaną z zabezpieczeniem patentowym.

    Opracowywana powłoka stentu ma posiadać zdolność do zmiany „agresywnych” makrofagów w „spokojne”, co skutkować ma przyspieszeniem procesu gojenia się ran i regeneracji tkanek oraz ograniczeniem produkcji cząsteczek zapalnych, poprawiając rokowania pacjentów dotkniętych chorobą naczyniową. Dodatkowo powłoka ma również zapobiegać wykrzepianiu, czyli powstawaniu zakrzepów w miejscu zabiegu.

    Naukowcy podkreślają, że ze względu na obecność stentu w organizmie człowieka, przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian konieczne są szeroko zakrojone badania. W Polsce zabiegi angioplastyki przeprowadza się dość często. Zaś sam projekt badawczy za swą ideę otrzymał dofinansowanie z Narodowego Centrum Nauki.

    źródło: PAP

    19kwi, 2024
    W Polsce panuje epidemia niewydolności serca

    Choroby układu sercowo-naczyniowego są jednym z największych zagrożeń Polaków. Jak zauważają naukowcy, w Polsce panuje najwyższa śmiertelność z powodu niewydolności serca w całej Europie. Problem narasta dodatkowo wraz z przybywaniem czynników powodujących choroby, takich jak chociażby wzrost sprzedaży papierosów.

    Choroby kardiologiczne są problemem współczesnego społeczeństwa, najczęstszą z nich niewydolność serca w opinii specjalistów określić można nawet jako epidemię. Naukowcy podkreślają, że pomimo najnowszych technologii i wyszkolonych specjalistów śmiertelność spowodowana chorobami układu sercowo-naczyniowego, zarówno w Polsce, jak i na świecie stanowi główny problem.

    Polska rzeczywistość spotyka się z ogromnym problemem leczenia i postępowaniem pacjentów, z niektórymi z nich jak zauważają lekarze ciężko jest współpracować. Szczególnie niebezpieczny jest wstrząs kardiogenny, będący skrajnym stanem niewydolności serca, którego śmiertelność wynosi nawet 50 procent. W Polsce notuje się najwyższą śmiertelność w Europie spowodowaną zawałem serca, jest ona również państwem z najczęstszymi hospitalizacjami pacjentów z niewydolnością serca spośród wszystkich państw OECD. Rozwiązaniem w przypadku choroby często są specjalne pompy wspomagające krążenie, które w polskim systemie lecznictwa nie są refundowane.

    Dodatkowym zagrożeniem jest narastająca liczba czynników podnoszących ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, wśród których wymienić można chociażby wzrost sprzedaży papierosów, a ten i inne niekorzystne trendy w dużym stopniu przekładają się na rozwój chorób, nie tylko kardiologicznych.

    Jak podkreślają specjaliści problem lecznictwa spowodowany może być, również skomplikowana koordynacja opieki wewnątrzszpitalnej z opieką poza szpitalną. W celu wprowadzenia lepszych rozwiązań zdaniem naukowców należy również kłaść większy nacisk na edukację społeczeństwa, dzięki której pacjenci bardziej świadomie zadbają o swoje zdrowie i współpracę z medycznym zespołem.

    Debata na temat niewydolności serca i najnowszych rekomendacji z zakresu leczenia kardiologii toczyła się podczas XVI Konferencji Kardiologii Polskiej.

    Źródło: PAP

    15kwi, 2024
    Ryzyko zawału może zostać rozpoznane ze zwykłego testu krwi

    Naukowcy odkryli 90 cząsteczek, dzięki którym możliwe jest określenie ryzyka zawału. Do oszacowania stopnia zagrożenia wystarczyć ma nawet zwykłe badanie krwi, badacze opracowali też ogólnodostępne internetowe narzędzie.

    Zawały są jedną z najczęstszych przyczyn śmierci na świecie, a zagrożenie związane z ich wystąpieniem nie jest w porę identyfikowane, co skutkuje brakiem wprowadzanych środków zapobiegawczych.

    Naukowcy zauważyli jednak, że problem może wynikać ze znacznej koncentracji na aspekcie stabilnych, działających przez wiele lat czynników ryzyka.  Z obserwacji wynika, że czas przed wystąpieniem zawału jest raczej dynamiczny, w wielu przypadkach ryzyko ataku serca zwiększa się w stresujących, wyczerpujących sytuacjach, takich jak chociażby wieść o chorobie, czy problemach rodzinnych.

    Doniesienia te naukowcy obrali za punkt wyjścia, z których wywnioskowali, że możliwe powinno być wykrycie we krwi biologicznych czynników, działających już 6 miesięcy przed zawałem. W celu potwierdzenia przypuszczeń porównano próbki krwi uprzednio zdrowych osób, które doznały pierwszego zawału w trakcie sześciomiesięcznej obserwacji z próbkami osób, które pozostały zdrowe. Wyniki przeprowadzonych badań pozwoliły zidentyfikować około 90 cząsteczek, które naukowcy powiązali z ryzykiem wystąpienia pierwszego ataku serca.

    Jak podkreślają naukowcy, powyższe wyniki odczytać można nawet z podstawowej diagnostyki krwi, co w opinii badaczy powinno motywować do samodzielnego zmniejszania ryzyka wystąpienia ataku serca u pacjentów, np. poprzez zaprzestanie palenia. Niemniej jednak nie jest to koniec procesu badawczego, gdyż naukowcy planują bardziej szczegółowo przyjrzeć się działaniu wykrytych cząsteczek i sprawdzić, czy istnieje możliwość wykorzystania ich terapeutycznie.

    Szwedzcy badacze opracowali nawet specjalny kalkulator online, który pomaga oszacować ryzyko wystąpienia zawału. Jak podkreślają planują przeprowadzenie kolejnych badań, mających na celu ukazanie, czy internetowe narzędzie rzeczywiście zwiększa motywację samodzielnego przeciwdziałania wystąpieniu ataku serca stosowana przez pacjentów, którą zakładali.

    źródło: PAP

    12kwi, 2024
    Pierwsza taka operacja w Polsce i druga w Europie. Zabieg polsko-francuskiego zespołu może zrewolucjonizować urotechnologię.

    W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie przeprowadzono innowacyjną operację wszczepienia w pełni elektronicznego zwieracza cewki moczowej. Jest to pierwszy tego typu zabieg w Polsce, drugi w Europie i może być przełomem w leczeniu problemów z pęcherzem moczowym.

    Spektakularną operację przeprowadził prof. Piotr Chłosta, Kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie wraz z zespołem. Pionierstwo zabiegu polegało przede wszystkim na tym, że po raz pierwszy w dziedzinie chirurgii męskiego układu moczowego zastosowano nowatorski zwieracz działający elektronicznie. Obserwatorami operacji byli francuscy profesorowie urologii i inżynierowie, wyrażający podziw wobec polskich specjalistów, jak podkreślają medycy może skutkować to kolejnym obszarem wieloetapowej współpracy.

    Nowatorskie urządzenie, które zostało wszczepione podczas zabiegu jest mechanicznym zwieraczem w całości opartym na elektronice, sposób jego funkcjonowania jest bardzo zbliżony do rozrusznika serca. Urządzenie wspomaga pracę układu zwieraczowego i przywraca kontrolę oddawania moczu, zastępując naturalne funkcje organizmu, aparat przystosowany jest głównie dla mężczyzn. Urządzenie powstało w ramach badania klinicznego polsko-francuskiego zespołu badawczego.  

    Jak podkreślają medycy choroby nietrzymania moczu są poważnym problemem społecznym, który rozpatrywać należy w kategorii medycznej, ekonomicznej i psychospołecznej. W pierwszym przypadku odnoszą się do wywoływania kalectwa i ryzyka zakażenia układu moczowego, pod względem ekonomicznym obecne metody leczenia przewyższają koszty leczenia małoinwazyjnymi zabiegami chirurgicznymi, zaś z psychospołecznego punktu widzenia mogą powodować wycofanie się z życia zawodowego. Niestety nie ma obecnie leku leczącego tę niekomfortową pod wieloma aspektami dolegliwość, a jedyną skuteczną metodą jest właśnie leczenie chirurgiczne, dlatego też ostatnio przeprowadzona operacja jest ważnym etapem w drodze do skutecznego leczenia choroby.

    Przeprowadzony w Krakowie zabieg wykonany został w ramach trwających badań klinicznych, niemniej jednak medycy optymistycznie przewidują, że operacja wszczepienia zwieracza cewki moczowej ma szansę zostać dopuszczona do powszechnej praktyki nawet już w ciągu najbliższych dwóch lat.

    źródło: www.su.krakow.pl

    5kwi, 2024
    Przełom w transplantologii. Pierwszy taki przeszczep na świecie, dawcą jest genetycznie zmodyfikowane zwierzę.

    Pierwszy na świecie pacjent, u którego dokonano przeszczepu nerki od genetycznie zmodyfikowanej świni opuścił szpital w USA dwa tygodnie po operacji. Dokonanie to jest kolejnym globalnym przełomem w dziedzinie transplantologii.

    Spektakularnego zabiegu dokonali specjaliści Massachusetts General Hospital w Bostonie. Narząd genetycznie zmodyfikowanego zwierzęcia przeszczepiony został 62-letniemu mężczyźnie, który chorował na schyłkową niewydolność nerek.

    Operacja trwała cztery godziny, przełomową transplantację wykonano 16 marca 2024 roku, sam pacjent po upływie dwóch tygodni mógł opuścić szpital. Medycy poinformowali, że przeszczepiony organ funkcjonuje prawidłowo, a poddany zabiegowi mężczyzna nie wymaga już dializ.

    Wcześniej medycy podejmowali zbliżone próby, które skutkowały niepowodzeniem, dlatego też to dokonanie uznane zostało za przełom w transplantologii.

    Pacjent poddany przełomowej transplantacji w przeszłości przeszedł podobny zabieg przeszczepienia nerki od dawcy, która po kilku latach przestała prawidłowo pracować. Medycy z Bostonu zaproponowali wówczas mężczyźnie możliwość przeszczepienia narządu od genetycznie zmodyfikowanej świni, warto podkreślić, że omawiana nerka została zmieniona w stopniu znacznie zmniejszającym ryzyko jej odrzucenia przez układ odpornościowy biorcy.  

    Genetyczna modyfikacja w tym przypadku polegała na wszczepieniu do organizmu zwierzęcia ludzkich genów mających wpływ na tzw. zgodność tkankową, dodanie ich do genomu świni sprawiły, że stały się one bardziej akceptowalne przez ludzki organizm.

    Globalnym problemem transplantacji jest głównie brak dawców, zarówno od osób zmarłych, jak i żywych. Alternatywą w przypadku ratujących życie przeszczepów jest ksenotransplantacja, charakteryzująca się przeszczepem organizmów pomiędzy gatunkami, stąd też intensywne badania i próby znalezienia najlepszej wersji tej metody. Ze względu na różne efekty poprzednich prób transplantacji międzygatunkowej, spektakularny przeszczep, którego dokonano w Bostonie określony został przełomem w światowej transplantologii.

    Źródło: PAP